6. Mantenimiento de la ML: 

La ML ha supuesto un gran avance en el manejo de la vía aérea en anestesia pediátrica. Clásicamente muchos procedimientos quirúrgicos pediátricos siempre se han realizado en ventilación espontánea.   Inicialmente muchos de estos procedimientos se realizaban incluso sin intubación sólo con mascarilla facial y en ventilación espontánea.   Actualmente la ML resulta un método de elección en el mantenimiento de la vía aérea en ventilación espontánea para todos estos procedimientos quirúrgicos menores (fimosis, hernias, hidroceles, orquidopexias, lesiones cutáneas, etc..), ya que aporta los beneficios de un mejor control de la vía aérea que la mascarilla facial y no presenta los inconvenientes de la intubación traqueal, con aumento de las complicaciones de la vía aérea (11).

Otro punto en el que la ML se ha mostrado beneficiosa en la anestesia pediátrica es en el paciente con infección de vía respiratoria alta, situación muy frecuente en el paciente pediátrico y que llega a suponer, dependiendo del centro hospitalario, hasta un 10-12 % de suspensiones de la cirugía programada.    En pacientes con infección de vía respiratoria alta está aumentada la incidencia de complicaciones de vía aérea (broncoespasmo, edema postintubación y laringoespasmo) y para evitarlo hay que posponer la cirugía al menos 6 semanas.  No siempre es posible esta suspensión, y en estas circunstancias la ML se ha mostrado mucho menos peligrosa que la intubación traqueal y con un menor índice de complicaciones de la vía aérea (25).

La otra gran alternativa es la utilización de la ML con ventilación mecánica.  Conforme se ha utilizado esta modalidad en el paciente pediátrico se ha comprobado que cuanto más pequeño es el niño más fácilmente se produce insuflación gástrica.  Así las ML que más problemas de insuflación gástrica producen son los números 1 y 1,5, incluso con presiones pico bajas.   La mayoría de los estudios realizados hasta el momento han demostrado que la ML clásica (nº 2 o superior) se puede utilizar con ventilación mecánica siempre que las presiones pico (Pp) no superen los 20 cm de H2O, siendo más frecuente la insuflación gástrica conforme son mayores las Pp que se empleen en ventilación mecánica.   Si la Pp necesaria para la correcta ventilación del paciente supera los 20 cm de H2O es mejor utilizar la ML “Proseal” que aumenta mucho la estanqueidad del sello con presiones mucho más elevadas (18,23).

Las principales objetivos a tener en cuenta en la ventilación mecánica con ML son: conseguir no romper el sello con la glotis y mantener presiones en vía aérea lo más bajas posibles para evitar la insuflación gástrica. Para conseguir este fin, es conveniente utilizar las modalidades que permiten la sincronización con el paciente y la ventilación con soporte de presión, más que las modalidades mandatorias intermitentes volumétricas, ya que el flujo inspiratorio en la ventilación a presión positiva intermitente es muy elevado,  y además la sincronización con el paciente evita picos de presión excesivos e innecesarios, como consecuencia de la lucha del paciente con el respirador que empeorarán el sello de la ML.   Una modalidad que está resultando muy novedosa para los anestesiólogos pediátricos, no así para los neonatólogos, que la llevan empleando desde hace muchos años, es la ventilación con flujo continuo, especialmente diseñada para los niños menores de 5 Kg.   Esta modalidad es especialmente útil en la ventilación mecánica con ML ya que el flujo inspiratorio puede llegar a ser de hasta 10 veces inferior al empleado en el resto de modalidades ventilatorias, por lo que las presiones en vías aéreas son mucho menores que con la ventilación volumétrica o presiométrica (12,21,22).

Otra alternativa es utilizar relajantes musculares para facilitar la ventilación mecánica pero si no es absolutamente necesaria para la cirugía, hay que procurar evitarlos ya que precisamente es una de las principales ventajas que nos ofrece la ventilación mecánica con ML frente a la intubación.  La ML permite la ventilación mecánica sin relajación muscular especialmente si realizamos el mantenimiento anestésico con sevofluorano, que produce directamente un cierto grado de bloqueo motor, y a la vez, permite un plano anestésico profundo sin interrumpir la ventilación espontánea eficaz, por lo que la ventilación mecánica con presión de soporte se puede realizar fácilmente (13,14,20).

Por orden de adecuación de las modalidades ventilatorias disponibles en las estaciones  de anestesia, para la ventilación mecánica con ML estarían: En primer lugar, la ventilación mandataria intermitente con flujo continuo y las modalidades sincronizadas con soporte de presión, seguidas por la ventilación mandataria intermitente sincronizada y regulada por presión, y por último, la ventilación controlada por presión, utilizando Pp inferior a 20 cm de H2O, cuando no disponemos en nuestra estaciones de anestesia de modalidades que permitan sincronización.   Debemos dejar reservada la ventilación a presión positiva intermitente o volumétrica para los pacientes que precisen relajación neuromuscular, y aun así, también debemos limitar la Pp a 20 cm de H2O y disminuir el flujo inspiratorio al menor necesario para administrar el volumen deseado, si es que la estación de trabajo de anestesia nos permite regular el flujo inspiratorio.(20-25).

La mayoría de los pacientes pediátricos pueden ser ventilados con Pp inferior a 20 cm de H2O.   Sin embargo, en ocasiones esta presión no es suficiente para entregar el volumen deseado, en esta circunstancia lo primer que tenemos que descartar es que se esté produciendo insuflación gástrica que provoca dilatación gástrica y disminución de la distensibilidad pulmonar.   Si el sello de la ML es el correcto, lo que podemos hacer es aumentar el tiempo inspiratorio para que aunque tenga limitada la presión pico, disponga de más tiempo para entregar el volumen deseado.   Para ello podemos utilizar relaciones I:E de 1:1,5 o incluso de 1:1, siempre y cuando la frecuencia respiratoria sea inferior a 25 rpm, para que el tiempo de espiración no sea inferior a 1,2 segundos, además como el sello de la ML nunca suele ser del todo completo en el paciente pediátrico es muy difícil que provoquemos fenómenos de hiperinsuflación dinámica y autoPEEP (23,25).

Nosotros hemos realizado un estudio sobre el sello de la ML clásica y “Proseal” con radioscopia con los números 1, 1,5 , 2 y 2,5 de ambos tipos, en pacientes pediátricos.  Para ello se aprovecharon las imágenes generadas por radioscopia en pacientes a los que se les programaba para la colocación de catéteres implantables con está técnica, de tal forma que el paciente no era radiado más que lo que precisaba para realizar la técnica de abordaje.   En este estudio se pudo comprobar la causa por la que las ML clásicas de números más bajos tienen más problemas de insuflación gástrica que en el paciente adulto, y es que la ML clásica de números bajos (1 y 1,5) intenta horizontalizarse en el interior de la faringe y el sello en su parte inferior se pierde, y esta situación desaparece conforme el niño es mayor y se emplean números superiores al 2.   Sin embargo, la ML “Proseal” a igual número que la clásica consigue un mejor sello con la glotis, no sólo por el manguito que se dilata más en su región más cefálica y  obliga a la ML a adaptarse a la glotis, sino también porque el tubo es mucho menos rígido que el de la ML clásica, lo que permite su angulación y adaptación a la cavidad oral del niño mucho más fácilmente y sin tanta resistencia.

Por esta razón nosotros recomendamos siempre la utilización de la ML “Proseal”  para los niños de entre 5-20 kilos en vez de la clásica, y de forma imprescindible si se va a emplear en ventilación mecánica con presión positiva.  El problema sigue existiendo para los niños menores de 5 kilos para los que aún no se ha comercializado la ML “Proseal” (aunque saldrá al mercado pronto), y la única alternativa es la ML clásica que además es la que peor sello produce con la glotis.  En esta situaciones, las técnicas de ventilación espontánea con o sin presión de soporte, y la colocación previa a la inserción de la ML de una sonda nasogástrica para evitar la dilatación gástrica, pueden ser otra alternativa de la que disponemos.