Peculiaridades del empleo de la mascarilla laríngea en el paciente pediátrico.

Dr. J. García-Fernández*.

Resumen 

La mascarilla laríngea es un dispositivo de control de la vía aérea que supuso uno de los mayores y más importantes avances en el manejo de la vía aérea de las últimas décadas. El empleo de la mascarilla laríngea en el paciente pediátrico comenzó a utilizarse años más tarde que en el adulto, y las recomendaciones dadas para la inserción, mantenimiento y extracción de la mascarilla en el adulto no siempre funcionan de igual forma en el paciente pediátrico, muy especialmente en los niños más pequeños menores de 15 kilos.  El paciente pediátrico presenta sus propias peculiaridades anatómicas y fisiológicas que condicionan el funcionamiento de la mascarilla laríngea y que es necesario conocer si queremos conseguir un correcto funcionamiento del dispositivo en los niños.

Introducción 

La mascarilla laríngea (ML) fue diseñada por el Dr. Brain en la década de los ochenta y desde su introducción en la clínica por primera vez en 1983 para una situación de intubación difícil, se han ido modificando y ampliando sus indicaciones y han aparecido multitud de nuevos dispositivos. La finalidad de la ML es conseguir un correcto control de la vía aérea tanto en situaciones de vía aérea difícil, como para diferentes procedimientos anestésicos-quirúrgicos.  En 1988, comienza la comercialización de la mascarilla laríngea en Inglaterra, y en 1991 en nuestro país (1).

En el adulto la primera indicación donde la ML se mostró extremadamente útil fue para la resolución de situaciones de vía aérea difícil.  Hoy en día, en todos los protocolos de manejo de vía aérea difícil de las diferentes Sociedades Científicas siempre está recomendada la utilización de la ML como una herramienta altamente eficaz (en 1993, la ASA incluye la ML como opción preferente en su Guía de Práctica Clínica para el Manejo de la Vía Aérea Difícil).  La ML se mostró tan útil en estas situaciones de vía aérea difícil que incluso los profesionales médicos asociaron su uso clínico casi exclusivamente con esta indicación (2-6).

En los primeros años de utilización de la ML no se diseñaron dispositivos para el paciente pediátrico, siendo en octubre de 1987 cuando se utilizó por primera vez para una intubación fallida en un paciente pediátrico.   Un problema que ha tenido la utilización de la ML en pediatría es que se ha pretendido aplicar los mismos principios y maniobras de introducción, mantenimiento y extracción de la ML que se venían realizando para el adulto, lo que ha conducido a errores y problemas en su utilización (5,6). 

2. Dispositivos pediátricos: 

 

Los primeros dispositivos pediátricos de mascarilla laríngeas fueron las ML clásica de los números: 1 y 2,  y después se diseñaron los números intermedios del 1,5 y 2,5.   Posteriormente apareció, la ML reforzada o flexometálica de la que se diseñaron los números: 2, 2,5 , 3 , 4 y 5.  Finalmente, de los últimos dispositivos desarrollados han sido las mascarillas laríngeas “Proseal”,  para mejorar el sello con la glotis y permitir, mediante el tubo esofágico, la introducción de una sonda orogástrica, para drenar el contenido gástrico durante la intervención quirúrgica. Actualmente disponemos de la ML “Proseal” de los números: 1,5 , 2 , 2,5 , 3 , 4 y 5.   La mascarilla laríngea “fastrach” es un dispositivo que aprovecha la mascarilla laríngea para guiar la introducción de un tubo endotraqueal, a través de la propia ML insertada previamente.  El problema es que no se ha diseñado este dispositivo para niños.  Ante una situación intubación difícil en paciente pediátrico, sí se puede utilizar la ML clásica para guiar la intubación mediante fibrobroncoscopio flexible introduciéndolo a través de la ML (7-10).

El último dispositivo de ML diseñado ha sido la ML de un solo uso, para situaciones clínicas de pacientes con enfermedades infectocontagiosas de alto riesgo y equipos extrahospitalarios de atención médica de urgencias que no disponen de la infraestructura de esterilización hospitalaria (11-16)

2. Indicaciones de la mascarila laríngea (ML):

Las principales indicaciones serían tres:(2,10,14,17,18)

1. Resolución de una vía aérea difícil imprevista.
2. Resolución de una vía aérea difícil prevista: (quemaduras faciales, traumatismos faciales, micrognatias, Treacher Collins, Pierre Robin, tumor espinal cervical, limitaciones de la movilidad de la articulación temporomandibular o atlo-axoidea,…)
1. Como método definitivo para el control de la vía aérea.
2. Como mecanismo facilitador de una intubación con fibrobroncoscopio flexible.
3. Control y mantenimiento de la vía aérea permeable durante procedimientos anestésico-quirúrgicos en los que no sea imprescindible la intubación:
1. En ventilación espontánea
2. En ventilación mecánica.

4. Contraindicaciones de la ML: 

La única contraindicación formal para el empleo de la mascarilla laríngea sería el paciente con estómago lleno y riesgo de regurgitación gástrica.   Si bien existen cirugías en las que la posición del enfermo provoca una disminución importante de la distensibilidad torácica, por lo que se requieren presiones de ventilación mecánica muy superiores a las normales, y en estas circunstancias es preferible la intubación con neumotaponamiento para asegurar una ventilación eficaz (decúbito prono, neurocirugía, cirugía bariátrica, escoliosis, cirugía torácica, decúbito lateral en posición de lumbotomía forzada).  Otra situación en la que no estaría indicado el empleo de ML sería la cirugía maxilofacial donde la propia ML ocuparía el campo quirúrgico e impediría la cirugía (3,19-24).

5. Peculiaridades de la inserción de la ML: 

La técnica clásica de inserción de la ML completamente desinflada y guiada con el dedo índice de la mano derecha es la técnica principal, y debe ser perfectamente conocida y realizada por todo anestesiólogo antes de plantearse modificaciones o nuevas técnicas de inserción.   Sin embargo, esta técnica clásica de inserción puede presentar varios inconvenientes en el paciente pediátrico.   Si la mascarilla se introduce completamente desinflada es bastante más frecuente que se doble la punta y se produzcan mal posiciones al inflarla una vez colocada, sin embargo, si dejamos el manguito parcialmente inflado, nunca completamente, (la mitad del volumen que se recomienda de llenado), el propio manguito guía la entrada de la ML y es más frecuente su colocación correcta al primer intento, tras el cuál terminaremos de inflar completamente la ML (3,18,25).

En cuanto a la forma de guiar la introducción de la ML, es más frecuente encontrar en el niño dificultades o resistencias al introducir la ML en la faringe.  Existen varios motivos, en primer lugar porque si no hiperextendemos suficientemente la cabeza del niño, el paladar blando del niño no nos guiará tan fácilmente como el del adulto hacia hipofaringe, con lo cual, no es infrecuente que al llegar a orofaringe nos cueste dirigir la ML hacia la glotis del niño más que en el adulto.  Otro motivo que dificulta la inserción de la ML en niños entre 3-6 años, es la frecuente presencia de hipertrofia amigdalar que provoca en muchos de estos niños un síndrome obstructivo de apnea del sueño, y que hace que el istmo de las fauces se estreche mucho y dificulte el paso de la ML, a la vez que facilita que se produzcan sangrados con la inserción de la ML más frecuentemente que en el adulto (2,11,25).

Existen varias modificaciones de la técnica clásica que pueden evitarnos todos estos problemas.   Una técnica alternativa es la inserción de la ML en posición invertida, es decir, introducirla con el manguito dirigido hacia el paladar en vez de hacia la lengua, y una vez insertada en hipofaringe se gira 180º, y se infla definitivamente en su posición normal.   Este método de inserción facilita que la punta de la ML no se doble hacia atrás conforme se introduce, problema frecuente con la inserción clásica en pediatría.   El único problema es que se produce mucha estimulación faríngea, y el giro de 180º es fácil con las ML de números pequeños, pero no así por encima del número 2,5 (12,19,25).

Otra alternativa útil, cuando encontremos una resistencia muy importante para introducir la ML en el paciente pediátrico, es la colocación de la ML bajo visualización del istmo de las fauces con el laringoscopio, esta maniobra menos agresiva que una laringoscopia clásica completa, nos permite saber que está pasando realmente, y descartar que la causa de la dificultad sea una hipertrofia amigdalar grave, que nos obligará a introducir la ML a su paso en sentido paralelo a las amígdalas, en vez de horizontal, y una vez pasado las amígdalas se rectifica la posición de la ML y se coloca en su posición normal (11).

Por último, la técnica de inserción que nosotros recomendamos es la inserción con giro de muñeca de 180º o en posición del anestesiólogo enfrente del paciente.  En la técnica de inserción con giro de muñeca de 180º, la ML inicialmente es guiada con el dedo índice exactamente igual que en la técnica clásica, pero al llegar la ML a faringe se realiza un giro de la muñeca a la izquierda de 180º, de tal forma que la palma de la mano queda dirigida hacia los pies del paciente, y de esta forma progresamos la ML hasta la glotis en sentido descendente y anterior.  Esta maniobra tiene la ventaja de poder dirigir con el dedo la ML directamente hacia la glotis del niño que es más anterior que la del adulto, ya que el dedo índice en esta posición puede doblar sin ninguna limitación, situación imposible con la palma de la mano dirigida hacia la cabeza del niño.

Si nos cuesta realizar el giro de muñeca de 180º lo que podemos hacer es cambiar nosotros de posición, y en lugar de colocarnos a la cabecera del enfermo nos colocamos a la derecha del paciente, mirándole de frente, lo que se podría denominar posición a las 9:00 horas o enfrente del paciente.   Con la mano izquierda se puede realizar la maniobra de hiperextensión de la cabeza muy fácilmente y mantenerla hiperextendida durante toda la introducción.   Con la mano derecha, se coge la ML introduciendo el dedo índice dentro de la lengüeta del introductor (“Proseal”) pero con la palma de la mano dirigida hacia la lengua del paciente, y con el dedo pulgar y medio se atrapa el manguito de la ML.   La introducción se realiza con un movimiento continuo dirigiendo el dedo índice hacia la glotis del paciente, es decir, al principio con la misma dirección que con la maniobra clásica, pero al llegar a la orofaringe la dirección es descendente y anterior.   Esta última técnica es especialmente útil para la introducción de la ML “Proseal”, ya que por un lado es más fácil de coger por la lengüeta que tiene para el introductor, y por otro, la ML “Proseal” es más difícil de introducir correctamente con la maniobra clásica ya que no te puedes ayudar del tubo para empujarla hacia abajo como se hace frecuentemente, porque al ser mucho más flexible tiene menos consistencia que el tubo de la ML clásica.

En toda técnica de inserción que realicemos es muy conveniente el guiar dicha inserción con una maniobra de deslizar y frotar hacia adentro y hacia fuera la ML por todo el paladar duro 2 o 3 veces antes de introducirla definitivamente, que nos servirá para lubricar la ML con la propia saliva del paciente y para guiarnos su inserción y darnos cuenta de cuales son las resistencias normales durante la inserción definitiva.