Los dos puntos claves en el postoperatorio es el estricto control del dolor y el empleo de la ventilación no invasiva (VNI) para el destete precoz de la ventilación convencional.

Para el control del dolor postoperatorio, hay dos opciones para niños menores de un año, la epidural caudal con altos volúmenes de anestésico local (levobupivacaina 0.35 % ó ropivacaina 2 %, 1,25-1,5 ml/kg) asociado siempre a cloruro mórfico 30-50 mcrgr/kg en una sola punción prequirúrgica. Esta combinación no provoca hipotensión, porque el bloqueo simpático es poco importante en el neonato, y tiene menos repercusión hemodinámica que en el adulto, además el cloruro mórfico amplifica la duración analgésica a casi tres días, y como el paciente va estar en una unidad de cuidados críticos posquirúrgicos el riesgo de apnea postoperatoria no es importante.  La otra gran alternativa sobre todo para los neonatos es la realización de una anestesia subaracnoidea con cloruro mórfico 10-15 mcgr dosis total, y los efectos analgésicos duran entre 24-48 horas con una sola punción.  A partir del año de vida, que los riesgos de producir daño neurológico con una epidural torácica disminuyen, se recomienda la epidural torácica de forma rutinaria para toracotomías, en manos de anestesiólogos pediátricos con suficiente formación continuada en realizar este tipo de técnicas en niños.

La VNI en el paciente pediátrico en el postoperatorio de cirugía torácica es crucial para conseguir un destete anticipado y estable. Los recién nacidos con hernia diafragmática congénita, atresia de esófago, u otros procesos que cursan con restricción del parénquima pulmonar y/o con alteraciones de la vía aérea intratorácica, la aplicación de CPAP sola o combinada con presión de soporte o ciclos mandatarios de presión (SIMV nasal) tras la extubación puede ser de utilidad para acortar el tiempo de intubación, estabilizar la vía aérea y disminuir el trabajo respiratorio y el consumo de oxígeno (tabla 2). La elección de la interfase correcta para cada paciente es un punto clave para el éxito o fracaso de la VNI.

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