2. Agentes anestésicos:

En general los pacientes oncológicos y los neonatos con trastornos intestinales crónicos, sufren en mayor o menor medida un fallo hepático importante, por lo que la colinesterasa plasmática puede estar disminuida y aumentada la vida media de la succinilcolina. No se suele emplear el N2O porque inactiva la vitamina B12 y altera a la metionina sintetasa, situación no muy recomendable en los pacientes hemato-oncológicos, y tiene muchas contraindicaciones en el contexto de cirugía torácica (FiO2 altas, neumotórax, neumomediastino,..). Si se emplean agentes inhalatorios, situación muy frecuente en pediatría, se suele recomendar los más estables hemodinámicamente, por lo que se recomienda el empleo de sevoflurano mejor que halotano o isoflurano.

3. Ventilación unipulmonar:

El correcto asilamiento de los dos pulmones para conseguir una ventilación unipulmonar resulta una técnica muy difícil en pediatría debido a las limitaciones anatómicas del tamaño de la vía respiratoria, que hace que la utilización de tubos de doble luz esté limitada a niño mayores de 6 años. Por debajo de esta edad las dos alternativas más utilizadas son: la intubación selectiva endobronquial con tubo convencional y el empleo de bloqueadores bronquiales.

La intubación selectiva endobronquial con tubo convencional, es una técnica que consiste en elegir un tubo endotraqueal de 0,5 mm de diámetro menor al que le corresponde por su edad, y lo introducimos girando el tubo 90 grados a la derecha sobre su posición normal de introducción, para la intubación selectiva derecha, y 90 grados a la izquierda sobre su posición normal, para la intubación selectiva izquierda. Como es lógico por la anatomía bronquial es siempre mucho más fácil conseguir la intubación selectiva derecha que izquierda. Cuando es imprescindible hacer una intubación selectiva bronquial izquierda se puede conseguir fácilmente con un fibrobroncoscopio neonatal de 2 mm, intubamos selectivamente el bronquio principal izquierdo con el fibro, y luego progresamos el tubo sobre el fibrobroncoscopio hasta el bronquio principal izquierdo. Esta última, técnica muy sencilla y eficaz tiene la limitación que no sirve para tubos de 3 mm o menores, porque no pasan ni los fibros neonatales.

La técnica del bloqueador bronquial permite su uso desde los tubos de 3,5 mm en adelante, usando catéteres tipo Fogarty. Presenta la ventaja de poder realizar ventilación bi-pulmonar en cuanto se desinfle el bloqueador, frente a la intubación selectiva endobronquial, pero se consigue un menor grado de colapso del pulmón a aislar, con lo que el campo quirúrgico es peor. Es prácticamente mandatario el empleo de la fibrobroncoscopia para asegurar la correcta colocación del bloqueador. 

4. Modos de ventilación:

Clásicamente en la cirugía torácica neonatal se ha venido realizando con el clásico circuito de Mapleson tipo pieza en “T” de aire. Este sistema que ha sido el gold estándar durante muchos años basado en el flujo continuo, hoy día puede ser perfectamente sustituido con las nuevas máquinas de anestesia que  existen hoy día en el mercado, que presentan trigger de flujo y nuevos modos ventilatorios de críticos.

Otro modo ventilatorio clásico en pediatría, es la alta frecuencia oscilatoria (HFOV), este modo ventilatorio se ha mostrado altamente eficaz para resolver el distres respiratorio del neonato, y en las situaciones pulmonares más graves es la técnica ventilatorio de elección en pediatría.  La alta frecuencia oscilatoria para la cirugía torácica presenta la gran ventaja de seguir ventilando al paciente incluso ante fugas importantes, ya que por su principio físico de libertad fría sigue ventilando correctamente al enfermo. El problema que presenta en el contexto de cirugía torácica es que genera muchas vibraciones en el campo quirúrgico dificultando la labor al cirujano.

Dentro de la ventilación mecánica convencional preferimos en el paciente pediátrico, el empleo de los modos ventilatorios por presión frente a los de volumen, ya que los modos de presión presentan un flujo inspiratorio decreciente, lo que hace que superen mejor las situaciones de altas resistencias al flujo respiratorio, situación muy frecuente en cirugía torácica con vía aérea instrumentada. En un futuro habrá que evaluar la utilidad de los nuevos modos de presión que incorporan un software, para recalcular el volumen, estos nuevos modos de ventilación actúan por presión, pero reajustan en cada ventilación la presión a administrar en función del volumen obtenido, con lo que pueden obtener los beneficios de ambos modos simultáneamente.

Las pautas globales a seguir son: utilizar la PEEP necesaria para mantener perfectamente reclutado el pulmón ventilado, aumentar la frecuencia respiratoria siempre que no se genere a auto-PEEP (situación mucho más infrecuente que en el adulto), FiO2 se debe modificar para obtener una saturación mínima clínicamente aceptable (85-89 %), no se debe de realizar nunca incrementos del volumen tidal o corriente por encima de 7-8 ml por kilogramos para compensar el pulmón colapsado, es más el echo de administrar el mismo volumen corriente a un solo pulmón ya estamos poniendo en riesgo a ese pulmón de sufrir volutrauma.