Podemos considerar dos grandes grupos, los niños menores de 6 años, generalmente no colaboradores, y los más mayores, en los que no existen tantas diferencias en la evaluación preoperatorio con el adulto.

En todos los niños se realizará una exploración cuidadosa de la vía aérea (muy frecuente se asocia vía aérea difícil en las polimalformaciones pulmonares) y del estado físico cardiovascular y respiratorio. Se solicitará, analítica completa con hemograma, coagulación y bioquímica con perfil hepático, ya que cada vez son más frecuentes las coagulopatías multifactoriales en paciente crónico neonatal hospitalizado por alteraciones de la función hepática y plaquetar. También se realizará placa de tórax y gasometría, y las exploraciones específicas según la patología de base (ecografías, tomografías computerizadas o resonancias magnéticas para patología tumoral…).

En los niños menores de 6 años, los factores fundamentales que se valoran son: la urgencia y necesidad de la intervención, la gasometría y el soporte ventilatorio preoperatorio que tenga.  Hay patologías pulmonares neonatales, como el enfisema lobar congénito, que es una urgencia vital que requiere tratamiento quirúrgico urgente antes de que el pulmón enfisematoso comprima al sano y provoque la muerte del neonato, por tanto, en este caso habrá que operarlo este como esté preoperatoriamente. Otra situación intermedia sería el cierre del ductus arteriso persistente en el prematuro, en el que se prefiere la estabilización respiratoria preoperatoria del paciente, pero tampoco se debe diferir más de tres-cuatro días la intervención, ya que el cortocircuito izquierda-derecha que produce el ductus provoca una insuficiencia cardiaca grave e hipertensión pulmonar, que condiciona el pronostico vital del niño, por lo que hay que realizar la toracotomía incluso estando en ventilación de alta frecuencia oscilatoria (VAFO).

En las cirugías torácicas que se puedan diferir es de desear que el paciente tenga una gasometría con parámetros dentro de la normalidad sin necesidad de VAFO, y si está con ventilación convencional, sin necesidad de gran soporte ventilatorio, con PEEP menor de 10 cmH2O y PO2/FiO2 mayor de 250-300.Entre las cirugías con resección pulmonar en menores de 6 años, tendríamos las enfermedades pulmonares congénitas neonatales (adenomatosis quística, quistes broncógenos, secuestro pulmonar y enfisema lobar congénito) que hay que operar porque antes o después comprometen la vida del niño, y que en la mayoría de las ocasiones se arreglan con lobectomía del lóbulo afectado, y muy raramente requieren una neumonectomía. Por otro lado, tendríamos la patología pulmonar oncológica, en la mayoría de las ocasiones por metástasis de diferentes tipos de sarcomas o hemato-oncológicos.  En estos pacientes se suelen dar los dos extremos de pacientes, o los pacientes que responden a quimioterapia y con lesión pulmonar única que son en los que se decide hacer resección pulmonar, o con metástasis múltiples, en los que sólo se les plantea cirugía videotoracoscópica para biopsias o drenaje de derrames organizados.  

1. Monitorización: Se requiere toda la monitorización rutinaria obligatoria para cualquier acto anestésico y además, hay que individualizar la monitorización más precisa para valorar la ventilación, el intercambio de gases y la hemodinámica del niño, en función de la agresividad del procedimiento quirúrgico y de la patología de base del enfermo.

En general, un alinea arterial es muy conveniente y recomendable, para asegurar una buena vigilancia hemodinámica y la realización sencilla de gasometrías seriadas, sin embargo, en el prematuro y neonato, esta posibilidad a veces se hace del todo imposible, por encontrarte con arterias previamente destruidas por punciones repetidas en ambos miembros superiores, y por alta incidencia de complicaciones isquémicas en el postoperatorio si se canalizan arterias femorales, por lo que no es infrecuente que se tengan que hacer cirugía torácica sin línea arterial en estos pacientes.

La canalización de una línea venosa central se hace prácticamente mandatoria e imprescindible especialmente sino no se ha conseguido la línea arterial. Con la vía central nos garantizamos monitorizar el intercambio gaseoso, administración de drogas e inotrópicos, y que en los pacientes más pequeños que perdemos el control de las vías periféricas bajo los paños del campo quirúrgico, se pueden extravasare y no darnos cuanta en toda la intervención, situación que pondría en grave peligro al niño.

La capnografía y analizador de gases se hace muy recomendable. El problema que esta monitorización presenta en los pacientes menores de 4 kilos es que, si usamos la técnica de “main-tream” o flujo principal, no restamos flujo dentro del circuito, pero incrementamos el espacio muerto en 3-4 ml, que hay que aumentar al volumen corriente del neonato para mantener constante el volumen corriente alveolar, a costa de poner en riesgo de volutrauma a los prematuros.

Si por el contrario decidimos utilizar el sistema de “side-stream” o flujo lateral, tenemos dos problemas que hay que anticipar y resolver, como son el incremento de espacio muerto por la pieza con la conexión luer que se añade entre el filtro y la pieza en “Y”, del circuito. Esta pieza incremente el espacio muerto hasta en 5 ml, y vuelve a generar el problema anteriormente comentado, la forma de obviar este problema es quitar esta pieza y conectar directamente la línea de muestreo al filtro humidificador neonatal, que debe tener una conexión luer, y para los niños más pequeños (< 3kg) cambiar la conexión del tubo endotraqueal estándar por unas específicas nonatales que presentan una conexión luer para instilación de surfactante pulmonar. El otro problemas que presenta la monitorización “side-stream” es que genera un flujo de aspiración continuo y constante de 200 ml/min., para evitar que este flujo disminuya la ventilación corriente del neonato, se debe pautar siempre una PEEP de 4 cmH2O e incrementar el volumen corriente en 2-3 ml/kg, pero sabiendo que en esta ocasión no se pone en riesgo de volutrauma al neonato, porque esos ml de más no le llegan al alveolo son aspirados por la línea de muestreo. 

 Uno de los mayores avances en monitorización ventilatoria en las últimas décadas en el paciente pediátrico más pequeño, es la posibilidad de emplear tubos endotraqueales con canal de instilación adicional, para tubos endotraqueales de 3, 3,5 y 4,5 mm. Estos tubos llevan en su pared un pequeño canal que permite dos opciones muy importantes sin incrementar las resistencias en vía aérea como son: la posibilidad de medir las presiones intratraqueales, y la monitorización del CO2 y gases anestésicos dentro de la traquea, evitando el gradiente habitual entre la PCO2 y el EtCO2 y la multitud de interferencias que el espacio muerto artificial añadido puede ocasionar el la medición del ETCO2 medido entre el tubo y el circuito en los pacientes menores de 5 kilos.