¿ Qué peculiaridades tiene la ventilación mecánica con circuito circular en el paciente pediátrico ?

Las máquinas de anestesia diseñadas con circuito circular son totalmente distintas de los respiradores que se emplean para la ventilación en las áreas de cuidados críticos, que son siempre ventiladores de circuito abierto.  El circuito abierto en cada respiración coge siempre gases frescos nuevos para  ventilar al enfermo, y en la fase espiratoria del paciente tira todos los gases empleados al exterior.  Por el contrario, el circuito circular permite al anestesiólogo poder aprovechar los gases espirados del paciente, una vez eliminado el CO2, y volver a usarlos para ventilar al enfermo una y otra vez. Este hecho determina un ahorro de costes económicos y ambientales al reducir el consumo y liberación de gases anestésicos. Pero genera una serie de complicaciones potencialmente muy peligrosas en la ventilación mecánica de niños.

La principal diferencia entre un circuito circular y un circuito abierto es su diseño y construcción. El circuito circular, tiene que tener los siguientes componentes, de los que el circuito abierto carece:

• Un  volumen interno que oscila según la máquina entre 4,5-8 litros.
• Un reservorio de gases. (bolsa, concertina, etc.)
• Una válvula de sobre-flujo o válvula de pop-off.
• Un cánister o absorbedor de CO2.
• Generador de flujo independiente de la toma de gases (concertina, pistón, o turbina).

Estos componentes condicionan que el circuito circular tenga una serie de elementos y parámetros que también deben ser consideradas cuando se manejan este tipo estaciones de anestesia:

• Constante de tiempo.
• Mal llamada “Compliance” de la máquina o volumen compresible.
• Sistemas de compensación de la “compliance” o volumen compresible.
• Tasa de utilización del flujo de gas fresco.

El volumen interno de las máquinas de anestesia genera la “Compliance de la máquina de anestesia” termino inapropiado que hace referencia al volumen compresible que queda comprimido dentro de la máquina de anestesia por cada cmH2O de presión positiva que se genera en ventilación mecánica. Este volumen se queda retenido dentro de la máquina de anestesia y si no se compensa, resta y disminuye el volumen corriente que le llega al paciente.

Siguiendo la Ley de Boyle que rige la compresibilidad de los gases, se pierde 1 ml de volumen corriente, por litro de volumen interno de la máquina, y por cmH20 de presión que se alcance dentro de la máquina. Esta situación puede ser muy comprometida en niños pequeños, por ejemplo, si tenemos que ventilar a un niño de 10 kilos con una máquina de anestesia que tenga una compliance de 5 ml/cmH20 cuando programemos en volumen control un volumen corriente de 100 ml, si la presión que se alcanza es por ejemplo de 20 cmH20 (compliance paciente 5 ml/cmH20), el volumen que queda comprimido y atrapado dentro de la máquina es de 100 ml , es decir, del 100% del programado, no llegando nada hasta los pulmones del enfermo, situación que es muy difícil que ocurra en un paciente adulto.

Para evitar que suceda lo anteriormente expuesto se diseñaron los “Sistemas de compensación de la compliance de la máquina de anestesia”; son sistemas diseñados para administrar más volumen del programado para compensar el volumen comprimido dentro de la máquina de anestesia y minimizar el efecto anteriormente explicado. Según lo eficaces que sean se pierde más o menos volumen corriente en cada ventilación del paciente. Esta es la causa principal por la que las máquinas de anestesia con sistemas de compensación no eficaces, hipoventilan en modalidades de volumen a pacientes con baja compliance dinámica (niños < 10 Kg.).

Si quieres ver una demo del CD del simulador Javierito pincha aquí

 

Cada vez que ventilamos por volumen con una máquina de anestesia con circuito circular a un niño que tenga una “compliance” dinámica menor que la “compliance” o volumen compresible de la máquina estamos en riesgo de hipoventilarle.  Hoy día es difícil que esto ocurra con los sistemas de compensación que existen, sin embargo, a veces estos sistemas de compensación no están presentes, fallan o no son todo lo eficaces que debieran.  En esta situación si ventilamos por presión en vez de por volumen e incrementamos la presión máxima hasta conseguir el volumen corriente adecuado al peso de ese niño, podremos ventilar de forma segura al paciente aunque el sistema de compensación no funcione adecuadamente.

Bibliografia:

1.       Garcia Fernandez J, Llorens J, Soro M, Súarez F, Belda JRespiradores y modos ventilatorios.En: García Fernández J, Goldman L y Belda J. editores. Ventilación no invasiva en el paciente quirúrgico pediátrico. Madrid: CERSA S.A. Ed. 2006; p.21-33.

2.    García-Fernández J, Castro Parga L, Sanabria P.Ventilación Mecánica en cirugía pediátrica. En: J Belda y J Llorens editores. Ventilación Mecánica en Anestesia y Cuidados Críticos. 1ª edición. Madrid. ARAN ediciones SL. 2009. P 705-740.

3.      Garcia-Fernandez J. Ventilación mecánica: aprendiendo de los neonatos. (EDITORIAL). Rev Española de Anestesioglogía y Reanimación 2008; 55: 1-3.